2004年3月12日0237时，中海发展股份有限公司所属“大庆93”轮在泉州湾口以东海域（概位：24°48.′8N、119°01.′9E）与“闽狮渔2380”船发生碰撞，造成“闽狮渔2380”船沉没，1人死亡，6人失踪的重大事故。 由于碰撞当事船“闽狮渔2380”船沉没，船上人员无一幸存，因此无法准确了解“闽狮渔2380”船在沉没前的作业情况及航行动态。本调查报告的撰写及分析主要依据以下调查资料： （一）“大庆93”轮提交的《水上交通事故报告书》； （二）调查组对“大庆93”轮当事船员的询问笔录； （三）调查组对“大庆93”轮的海图作业、相关航行工作日志和记录、航向记录仪等助航仪器数据、相关船舶（船员）证书和文书、相关船舶技术资料的取证； （四）泉州渔港监督处出具的《关于认定“大庆93”号油轮与闽狮渔2380号船碰撞的报告》（泉渔监函[2004]5号）； （五）调查组通过泉州渔港监督处获取的“闽狮渔2380”船部分船舶证书资料，以及对相关人员的询问笔录； （六）调查组获取的其它有关资料。 （一）“大庆93”轮。 1.船舶资料。 船籍港：上海        船舶登记号码：010002000102 船舶登记机关：中华人民共和国上海海事局 船舶呼号：BPPX   IMO编号：9019834     船舶种类：油船   航区：远洋       船体材料：钢质 总吨：39154       吨：20540      载重吨：68635吨 总长：227.34米   型宽：32.20米   型深：19.60米 主机功率：9373千瓦  机舱自动化程度：MCC（能由机器处所集中控制站进行控制运行） 造船地点：上海      建成日期：1993年3月26日            船舶所有人及经营人/地址：中海发展股份有限公司/上海市浦东新区源深路168号 该轮船舶入级检验各项证书以及《安全管理证书》均有效，本航次船员配备符合最低安全配员证书要求。 2.“大庆93”轮事故发生时值班驾驶人员。 （1）船长：赵某某，证书编号：JGA111200302076 （2）二副：石某某，证书编号：JGA113200209855 （3）一水：施某某，证书编号：YGA145200108041 （二）“闽狮渔2380”船。 1.船舶资料。 船籍港：泉州      船舶登记号码：闽泉州（籍）983138 船舶登记机关：中华人民共和国泉州渔港监督 船舶种类：拖网渔船  船体材料：钢质   航区：近海 船长：22.50米    型宽：5.60米     型深：2.40米 总吨：75         净吨：26      主机功率：165千瓦 船舶制造厂：石狮市源兴造船厂  建成日期：1995年9月15日 船舶所有人/住址：蔡某某/福建省石狮市祥芝镇祥渔村 该船持有渔船检验部门核发的检验证书，且在有效期内。主要航行设备有雷达1部、GPS定位仪1部等。 2.船员配备情况。 “闽狮渔2380”船上共有船员7名，除轮机长持四等轮机长证书外，其他6人均未按渔港监督的规定持有任何有效的船员适任、培训证书。 据气象记录：3月12日泉州天气晴到多云，风向偏南转偏北，风力5-6级。泉州湾高潮潮时：0320时。 据“大庆93”轮航海日志记载，事故发生当日0000至0400时海上能见度为“6”(能见距离2-3海里)，偏北风6-7级，东北偏北浪4-5级。 （一）“大庆93”轮。 “大庆93”轮第0410航次装载62000吨原油，于2004年3月10日1545时由香港启航驶往泉州肖厝港，开航时船舶平吃水13.60米，预计3月12日0300时抵达泉州湄州湾。 船舶开航后，船长根据计划航线在海图上标注命令，要求当班驾驶员在船舶航至湄洲湾口的24°37′N纬度线时通知机舱备车，并通知船长上驾驶台。 3月11日下午，“大庆93”轮在航行中接到通知，码头调度计划安排该轮3月12日中午靠泊。船长考虑到自己是第一次到湄洲湾，对水域情况不熟悉，决定在湄洲湾口的剑屿东面水域抛锚候泊，同时在剑屿以南约11海里处选了个备用的锚泊点。 3月11日约2300时，船舶航行至金门岛以东海域时，海面能见距离为2-3海里，船长上驾驶台，要求当班驾驶员注意避让渔船。二副于2345时接班后，海面渔船较少，于是船长到海图室的沙发上休息。 3月12日0055时，二副定船位：24°37.′1N、119°01.′2E，即通知机舱备车，但未通知船长。 接近0200时，船舶航至泉州湾口崇武半岛东南海域，距离船长在剑屿东面水域预定的锚泊点约8海里，二副通知船长。此时船舶航向008°，全速前进，海面能见距离2-3海里，偏北风6-7级，浪高约3米。 船长走进驾驶台，观察一下海面动态，觉得渔船较多，视线不好，决定转向掉头至原选定的备用锚泊点抛锚。0201时，船长下令左满舵、前进一。船舶转向至航向230°左右，船长命令把定，与一艘船互过红灯后，继续左转至175°航向把定，整个转向过程约15-20分钟。转向后，船长感觉舵效不好，于02231/2 时加速至前进二。 船舶转向至175°把定后，二副到海图室定位，并告诉船长距离备用锚泊点3-4海里，航向应驶165-170°。0225时，二副由驾驶台右侧雷达观测发现本船左舷70°有一物标回波，距离1.4海里，观察1分钟多，方位没多大变化，即用望远镜核对，发现该船上有几盏白灯，判断是渔船，二副即提醒船长。船长通过望远镜观测该船后，判断是与本船交叉相遇的小渔船，且来船方位在逐渐变小，认为能安全驶过本船船首。 0230时，渔船接近，船长吩咐二副用摩尔斯灯照射来船，并鸣放汽笛一长声。02313/4时，船长雷达观测渔船方位在本船左舷65°，距离0.55海里，判断有碰撞危险，急令停车、把定航向，拉5短声及用强光灯闪照。02343/4时，船长令后退三，继续采取拉5短声及用强光灯闪照警告。0237时，“大庆93”轮船首与来船右舷驾驶台后部发生碰撞，来船灯光熄灭。 碰撞发生后，船长急叫二副拉响警铃三长声，启动应变部署。0240时，船舶停车，开启甲板灯及驾驶台强光灯搜寻海面；船员集中到救生甲板，准备放救生艇；大副、水手到船首观察碰撞情况。0245时左舷救生艇备妥。三副报告在船尾200米外发现正在倾覆的小船。0255时，抛下左锚。0310时，左锚抛妥。0315时，左舷救生艇落水在附近海面进行搜寻。0345时，救生艇搜寻人员报告未搜寻到碰撞的小船及其人员。由于风浪大，风速增大至14米/秒，船长命令停止搜寻，随即报告公司并请公司转报泉州海事局。0420时，收回救生艇，搜寻人员归船。0645时，船舶起锚继续在周边海面进行搜寻。1033时，船舶离开现场，驶往湄州湾。 （二）“闽狮渔2380”船。 “闽狮渔2380”船于2004年3月9日由石狮市祥芝镇后斗美渔港出海作业，船上共7人。3月11日约1800时，在邻近海域作业的“闽狮渔2269”船与“闽狮渔2380”船通讯联系时，获知“闽狮渔2380”船当时船位在：24°58′N、119°46′E，准备往南航行，再完成一次放网作业就返航。2200时至2230时之间，“闽狮渔2269”船再次与“闽狮渔2380”船通讯联系，获知“闽狮渔2380”船准备返航，预计在12日0400时能够返回祥芝镇后斗美渔港。 “闽狮渔2269”船于12日0700时许返回祥芝镇后斗美渔港。但“闽狮渔2380”船一直未见返航，且失去一切通讯联系。 （一）海上搜救情况。 2004年3月12日0458时，泉州海事局值班室接到“大庆93”轮与不明渔船发生碰撞事故的报警，立即启动搜救预案，并协调“东海199”专业救助船、“中国渔监836”、“中国渔政35307”、“海警350617”、“海警35065”、附近过往商船、渔船参加搜寻。 12日1140时，参加现场搜救的“闽狮渔6067”渔船在24°45.0'N、118°59.'7E处搜寻漂浮在海上的2只渔筐、1块舱盖及1件救生衣，经确认，是“闽狮渔2380”渔船的物品。14日0800时，“闽莆渔4701”船在24°34'N、118°44'E海域捞到一具尸体，经确认，为“闽狮渔2380”船上的船员，该船其他6名人员至今下落不明。 （二）探摸情况。 2004年3月28日至4月1日，中国海洋工程公司在事故附近海域进行沉船扫测作业，但未发现任何水下可疑浅点或可疑沉船。 （一）“闽狮渔2380”船1人死亡，6人失踪； （二）“闽狮渔2380”船沉没，推定全损，损失金额约为人民币56.8万元； （三）“大庆93”轮船首轻微擦伤； （四）沉船探摸费用约为人民币10万元。 （一）“大庆93”轮。 1.疏忽了望。 “大庆93”轮在夜间航行，能见度不良（只有2-3海里）的情况下，船长未增派人员加强了望。 事故发生当晚的二副班，船长虽上了驾驶台，但有一段时间在海图室休息，驾驶台剩下二副和一名值班水手，由于当时使用手操舵，值班水手负责操舵，无法协助了望，仅有二副是唯一的了望人员。 船舶接近湄洲湾口时，周边渔船、货船数量多、动态复杂，船长在接过驾驶指挥权后，即采取大舵角向左转向掉头的动作。船舶从008°转至175°的掉头过程用时约15-20分钟，由此造成周边航行船舶与本船相对态势发生较大的变化，也在客观上使周围的其它航行船舶难以对本船动态做出准确判断。船长和二副在此过程中均疏忽了望，未对周围的船舶动态进行连续、系统的了望观测，直到把定航向在175°后2-3分钟，才在近距离（1.4海里）发现“闽狮渔2380”船。 2.未正确判断碰撞危险。 船长在初见“闽狮渔2380”船时，来船与本船相距仅1.4海里，方位在本船左舷70°。船长未认真观察来船的方位变化情况或应用APPA雷达、雷达标绘等手段准确判断是否存在碰撞危险，只是凭望远镜简单目测，即错误断定来船可以安全地过本船船首。 3.未使用安全航速。 船长基于上述第2项所述的错误判断，在近距离初见“闽狮渔2380”船时，未根据本船的操纵性能，采取能在适合当时环境和情况的距离以内把船停住的安全航速。按照“大庆93”轮的制动特性，以该轮当时前进二的车速，即使立即采取全速后退，把船舶停住的冲程大于或等于1.143海里，这个冲程已非常接近当时两船的距离。 4、未及时和正确采取避让行动。 船长在近距离初见“闽狮渔2380”船时，未采取任何避让行动，直至碰撞发生前5分钟、两船距离0.55海里时，船长才意识到与来船存在碰撞危险，虽急令停车、全速倒车，但为时已晚，无法避免碰撞的发生。 （二）“闽狮渔2380”船。 1.未配备适任的船员：该船除轮机长持四等轮机长证书外，其他6人均未持有任何有效的船员适任证书。 2.未及早采取避碰措施或疏忽了望：“闽狮渔2380”船是一艘船长仅22.50米的机动小渔船，船上配备有雷达。从两船的碰撞态势分析，如“闽狮渔2380”船保持正规了望，并及早采取正确的避碰行动，也是可以避免本起事故发生的。 3.可能存在现已无法查明的其他过失。 （三）事故责任。 综上所述，本起碰撞事故是由于人为过失造成的重大责任事故。“大庆93”轮存在违反《1972年国际海上避碰规则》第五条（了望）、第六条（安全航速）、第七条（碰撞危险）、第八条（避免碰撞的行动）、第十九条（船舶在能见度不良时的行动规则）规定的行为，对造成本起事故负有责任。 “闽狮渔2380”船也同样对造成本起事故负有责任，但由于该船上全体人员均死亡（失踪），且至今未能发现沉船，因此两船发生碰撞的部分情况未能调查掌握，无法判明当事双方事故责任的主次。 （一）在能见度不良的情况下，及时增派人员加强了望，正确应用雷达进行系统观察和标绘，及早掌握周围船舶动态，以便及早对局面作出充分、准确的估计，及早采取避让措施是至关重要的，船舶驾驶员应从本起事故认真吸取经验教训，切实提高安全意识和责任心，严格按《1972年国际海上避碰规则》的要求，谨慎航行，采取安全航速，应用良好的船艺正确判断碰撞危险，及早避让行动，以确保航行安全。 （二）对碰撞事故案例的调查分析表明，相当数量的碰撞事故原因在于运输船与渔船之间的航行避让不协调。尤其是小型渔船，配备的驾机人员素质较低，未经专业培训，在海上航行时往往认为大船会避让自己，盲目抢过大船船首，未使用安全航速，未及早采取避让措施，极大增加了碰撞事故发生的几率。广大渔船船员应从本起事故认真吸取经验教训，切实提高安全意识，渔业交通主管部门应加强对渔船驾机人员相关航行安全、避碰知识和技能的培训。