1.事件、条件和因果关系图的意义

应为每一起安全事故调查建立事件和因果关系图。它展示了调查中各个要素的内在联系并且在其他许多方面对调查人员也有很大帮助，这些方面将在本章节中重点介绍。

事件和因果关系图将：

● 指导调查。

● 说明事件的时间顺序。

● 有助于调查不安全状态、起因和促成因素。

● 将不安全的条件直接与事件联系起来，从而与事故联系起来 。

● 阐明推论。

● 以逻辑和有序的方式说明观察到的和推导出的事实。

● 为调查报告提供架构。

● 以演示目的展现调查要素。

● 检查调查逻辑。

● 突出差异并且找出需要进一步调查的地方。

● 说明防止类似事件发生的相关建议。

2.构建事件、状态和因果关系图

事件、状态和因果关系图是工作文件，将在调查过程中逐步演变。最初的图表仅是最终报告的一个框架，在新的信息和证据出现时将进行更新和修订。

最终的图表应该仅含所需的详细程度，以完全描述导致事故的事件，并确定所有相关的起因和促成因素。不应该包含与关系图的主要目的无关的信息(显示发生了什么以及为什么发生)。

一旦你开始收集相关的事实证据，你就应该开始构建图表。图表的第一个版本可能会缺乏细节，但它可用于指导哪些地方需要进一步调查。

调查时间轴的长短是调查人员根据调查分析的需求来决定的。在某些情况下，可能与船舶早期生命周期中的关键事件或管理层在事故发生前几天、几个月甚至几年所作的决定相关的，都需要纳入。这一时间轴往往需要超出事故本身的时间，以包括搜索和救援行动、紧急程序或打捞工作的重要方面。如果可能的话，时间轴中包含的每个事件都应该打上时间标记。然而，如果不知道事件的时间，这不应妨碍该事件的包含范围。它应该按照事件的正确顺序排列，或者应该以某种方式标记以表明时间的不确定性。

因为图表是一个动态文档，需要经常修改，所以需要一种便于修改的记录格式，特别是在调查的早期阶段。一种方法是使用“便利贴”来记录事件，以及已知的起因和促成因素。在这个方法中： 

● 一个事件记录在一个单独便笺中。

● 将便笺按顺序钉在墙上或一张大纸上，然后就会理解。

● 有关条件、起因和促成因素的说明可列入与这些因素相关的事件之中。

● 随着接收到的信息量增加，会添加或修改注释，以反映当前对事件顺序和可能影响事故的条件的理解。

当调查小组中有多个调查人员时，这种技术特别有益。一旦收集和整理了所有的初步证据，就可以转录工作图表，然后使用Microsoft Visio等软件进行维护，以创建最终事件、状态和因果关系图。

在图表中，事件应与不安全状态、起因和促成因素明确区分。如果一个事件或状态或因素是假定的而不是绝对的事实，这也应该清楚地指出。虽然这些图还没有被普遍接受的符号，下面的建议作为一个广泛使用的符号。

事件、状态和起因图表

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