2013年12月14日，巴拿马籍B轮由镇江驶往香港途中，在长江#89红浮下游约300米处的下行通航分道内，与金坛市某公司所属J轮发生碰撞，造成B轮球鼻艏位置部分船体外板轻微凹陷;J轮倾覆，4人死亡，货物全损。事故未造成水域环境污染。

“晕头转向”撞上来船

　　12月14日11时许，在2名引航员登轮后，B轮起锚准备离开镇江港。此时船长使用手动操纵模式。

　　随着航速逐渐增大，引航员察觉到该船经常左右偏航，要求把定航向，于是船长使用首侧推器协助调整。

　　直到航经长江#93红浮，引航员发现航向把定仍然困难，向船长提出返航回锚地抛锚。但船长以航次任务紧为由要求继续航行，并将操舵系统由手动操纵模式转换为自动操纵模式。

几分钟后，看到自动舵操纵模式下的船舶航向趋于稳定，引航员也就没有再坚持己见。待B轮行驶到位于#89红浮上游0.2海里处，J轮正沿下行通航分道右侧边缘航行，两船接近正横，横距约120米。随后，B轮开始减速。

　　此刻，船长还意识不到，接下来他的错误操作将直接引发一场事故——

　　12时许，引航员指示航向115度。在船舶右转速度较快的情况下，船长决定由“自动操纵模式”转换为“手动操纵模式”，他先是将“自动-手动”旋转开关由“ON”转换至“OFF”状态，又按下“AUTOPILOT OPERATION UNIT”上的“AUTO ON/OFF”按钮，关闭自动操舵，但并未按下控制台上的“TAKE OVER IN COMMEND”按钮，导致转换手动模式失败。

　　船舶在惯性作用下继续快速右转，引航员指示全速后退，船长在两次倒车操纵无效的情况下，先后按下右、左推进器紧急停车按钮。这时J轮船长也发现B轮向右偏转，出驾驶台挥手示意避让，随后采取了向右转向、双车倒车的紧急避让措施，但为时已晚……B轮船首以接近90度角碰撞J轮左舷中部，J轮迅速倾覆。

措施不当教训深刻

　　事故调查认为，B轮船长在船舶向右调整航向过程中，未按正确操作步骤完成操舵系统从自动操纵模式向手动操纵模式的转换，导致船舶在惯性作用下持续右转，以及双车紧急停车避让等不当措施，是造成本起事故的直接原因。

　　事发前，船长在船舶减速、向右调整航向时，船舶右转速度较快，船长试图将操纵模式从自动转换为手动来操控船舶，但由于未按下操纵台上的“TAKE OVER IN COMMEND”按钮，未能成功转换，在此情况下，船舶舵角自动回归零位，船舶在惯性作用下持续右偏，并与在该轮右侧下行的J轮形成碰撞局面。

　　另一方面，船长采取紧急避让措施不当。船长在该轮与J轮间形成碰撞危险局面后，在两次短时倒车操纵无效的情况下，采取了紧急停车操作，先按下右推进器紧急停车按钮，后按下左推进器紧急停车按钮，两部推进器停车时间间隔约1分钟。这样的操作顺序，造成右推进器首先失去推进动力，左推进器后失去推进动力，加快了船舶右偏趋势，并最终引发了碰撞事故。

吴船长点评

　　船公司和船舶应有效组织船员熟悉船舶操纵性能和关键性设备的操作，制定舵、桨系统等关键性设备的操作规程，避免船员不熟悉船舶操纵性能和关键性设备的操作程序。

　　本案中，B轮从镇江海轮锚地进入深水航道航行过程中，因船长不能熟练操作该船的车、舵系统以保持船舶航向稳定，以致在复杂的长江航道使用自动舵航行。在事发前从自动操纵模式转换到手动操纵模式时，未按正确步骤操作，转换失败，导致船舶失舵，引发碰撞事故。

　　同时，切勿冒险航行。B轮从镇江海轮锚地进入深水航道航行过程中，船长不能熟练操作该轮的车、舵、侧推器以保持船舶航向稳定。在发现航向把握困难的情况下，船长和引航员没有果断选择返回锚地停泊，以检查船舶设备和熟悉船舶操作，而是在复杂的长江航道使用自动舵继续冒险航行，形成了事故隐患。

　　此外，船公司应加强船员应急处置能力培训，提高船员在紧急情况下的应急处置能力。对于首航船舶，船公司和船舶应充分认识到船舶设施设备可能存在性能不稳定的情况，加强新造船舶接船工作的管理，提高接船船员安全意识。

作者：吴延国 赵恒栋

为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任；促进船员培训机构强化安全和技能培训，提升船员的安全意识及操作能力，减少和防范水上交通事故的发生，维护良好的水上交通安全形势，交通运输部海事局联合中国交通报、中国水运报分别开设“以案为鉴 打造本质安全”专栏和“不该发生的事故——吴船长讲海事案例”专栏，邀请行业权威专家解读典型水上交通事故案例，剖析事故发生的深层次原因，探讨提高水上交通安全管理工作的方法措施，发挥典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本质安全。

专栏点评人吴延国，曾任职远洋船长，现任中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席，具有丰富的海事调查经验，先后被评为“全国海事调查先进个人”“全国交通运输系统先进工作者”“中央国家机关最受欢迎的法制人物”等。

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