海船船员健康检查表

Seafarers Medical Examination Form

姓名/ Name：                                        

性别/ Sex：                                        

任职岗位/Rank：                                     

出生日期/Date of Birth：                           

国籍/Nationality:                                  

身份证号码/护照号码

ID No. / Passport No.：                            

联系电话/Tel. No.：                                

新签发健康证书号码

Number of new medical certificate:                 

体检须知：

1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。

2．体检者应携带有效的身份证件。

3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。

4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。

5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。

6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。

7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。

8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括***、双侧附件。

9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。

10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。

11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。

海船船员健康检查记录

检查日期：   年  月  日           

1.是否有下列情况：有 ∨   没有×

1.1眼科疾病/视力障碍 □                            1.17睡眠障碍          □

1.2高血压            □                            1.18吸烟史            □

1.3心脏/血管疾病     □                            1.19手术史            □

1.4心脏手术          □                            1.20晕厥史            □

1.5静脉系统疾病      □                            1.21昏迷史            □

1.6肺部疾病          □                            1.22精神系统疾病      □

1.7血液病            □                            1.23抑郁症            □

1.8糖尿病/甲状腺疾病 □                            1.24自杀倾向          □

1.9消化系统疾病      □                            1.25记忆障碍          □

1.10泌尿系统疾病     □                            1.26平衡障碍          □

1.11皮肤病           □                            1.27严重头痛          □

1.12过敏性疾病       □                            1.28五官疾病          □

1.13传染病           □                            1.29骨折、关节脱位    □

1.14疝气             □                            1.30肿瘤              □

1.15生殖系统疾病     □                            1.31夜游症            □

1.16妊娠             □                            1.32其他疾病史       □

(以上内容由船员本人在体检前填写完成)

2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名：

3．上述情况如有存在,请详细描述。

                                                      医生签名：

l          填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

l          过去病史请写明日期、病名、诊断医院。