近日，英国航海学会（Nautical Institute）介绍了一起事故案例，一艘LPG运输船上的一名船员在清洗燃油滤器时不慎导致机舱着火，尽管船员被第一时间送往救治，但最终还是由于病情恶化身亡。
事件还原
一艘LPG运输船正停靠在岸边准备卸货。
当天，轮机团队召开了例行工前会，讨论并分配当日的工作任务。
三管轮分配到的任务是监控2#和3#辅机（简称AE，下同）的运行情况。
三管轮询问是否也需要清洗1#AE燃油滤器。当被问及是否需要帮助时，他表示不需要。
三管轮决定先清洗1#AE1燃油滤器。他拧下防溅罩上的两颗螺钉，并将其从外壳上卸下，以便可以接近双联燃油滤器。
当他拧下滤器右前方的螺母时，系统中5.5bar未泄压的燃油将端顶起，迫使O形密封圈脱离凹槽并断裂。
这时高压燃油大面积喷出，并喷溅到该船员身上。
此外，喷出的燃油还喷到了附近约1米远的2# AE的废气透平增压器和排气管上。
这些均为高温部件。
燃油几乎立即被点燃，浓浓的黑烟开始从2# AE的排气管隔热层中冒出。
机舱火警警报响起，卸货作业立即被紧急停止。
除三管轮外，所有船员很快都被找到。
在驾驶台，船长看到消防控制面板显示机舱三个区域起火。
随后，他请求港口提供消防援助。
与此同时，船长被告知二氧化碳固定灭火系统已经准备就绪。
船长表示在找到失踪的三管轮之前禁止释放二氧化碳。
随后，一支船上搜救队佩戴呼吸器试图从船尾甲板入口进入机舱。
搜救队打开门时，大量的烟雾和热气喷出，由于能见度为零，搜救队很快便放弃由此进入，并试图在另一个地方尝试进入机舱，但由于浓烟和观察到地板上的火焰，他们感到无法继续前进。
不久，第三支搜索队试图从另一个入口进入。
在充满浓烟能见度极低的情况下，搜索队走下楼梯，沿着船尾的右舷通道向3# AE搜索。
搜救队发现3# AE仍在运行，于是就地将其停止。
透过烟雾，搜索队可以看到2#AE尾部废气透平增压器下的小火苗，于是使用二氧化碳灭火器将其扑灭。
很快，机舱的能见度提高到2米左右。
搜救队在辅锅炉平台层发现2# AE上方有火焰，随即利用船尾左舷的楼梯进入了该区域。
他们试图用二氧化碳灭火器灭火，但火势不断复燃。
然后又使用了干粉灭火器，起初似乎扑灭了火，但很快又复燃。
随后，他们离开了机舱，期间没有看到三管轮。
火灾发生约90分钟后，一支岸上消防救援队登上了该船。
他们听取了关于船上消防计划和三管轮最后位置的介绍后，进入机舱，沿楼梯下到A平台。
他们使用热成像仪找到了右舷夹层走道上的三管轮。
在将他转移到货物控制室后，医疗小组发现该船员还活着，但呼吸困难。
大约20分钟后，他被救护车送往医院。
与此同时，船上的火也被扑灭。
遇难者没有受到任何烧伤，在获救后两小时内被送入医院重症监护室。
他出现了急性氰化物和一氧化碳中毒症状；
虽然最初情况稳定，但之后病情恶化，九天后去世。
调查结果
✦ 在16个月期间的59次检查中注意到所有辅机的燃油滤器都被标记已清洗，然而作业前带压燃油系统泄压的上锁/挂牌程序没有记录。
✦ 受氰化物（HCN）和一氧化碳（CO）影响的火灾受害者能否生还的关键因素是迅速脱离有毒气体场所。
如果能更快地找到受害者并将其从机舱中救出，很可能会增加其生还的机会。
如果船上配备了热成像仪，并且船上消防小组经过适当训练，可能更早地发现受害者。
经验教训
受害者在未将燃油与滤器组件隔离的情况下拆卸1#AE燃油滤器元件的行为是导致此次事故的主要因素。
如何避免这一错误，是程序？
检查清单？
更好的监督？
团队合作？
更好的培训？
岸上的搜救小组利用热成像仪在烟雾弥漫的空间中找到了受害者。
这种设备可以作为船上应急设备的重要补充。
船舶失火对船员来说是一项严峻的挑战，而模拟可能面临的困难（如在能见度几乎为零的情况下进行搜索）的演习将有益于有效预防。
专家审稿 傅恒星
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